漳浦县人民政府关于漳浦六鳌漳州某工程有限公司“9·4”一般高处坠落事故调查报告的批复

漳浦县人民政府关于

漳浦六鳌漳州****工程有限公司

“9·4”一般高处坠落事故调查报告的批复

县应急管理局：

你局《关于呈报漳浦六鳌漳州****工程有限公司“9·4”一般高处坠落事故调查报告的请示》（浦应急〔2024〕43号）收悉。经研究，现批复如下：

一、原则同意事故调查组对该起事故的原因分析、责任认定及处理意见。

二、各有关单位要依照法律、行政法规规定的权限和程序，认真落实事故调查报告中对相关责任单位和个人的处理意见，并把处理结果书面报送县安全生产委员会办公室。

三、各有关单位要深刻吸取漳浦六鳌漳州****工程有限公司“9·4”一般高处坠落事故的教训，牢固树立以人为本、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，进一步按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，坚持“安全第一、预防为主”，推动公共安全治理模式由事后处置向事前预防转型，排查生产安全事故隐患，消除监管盲区，确保各项整改措施落实到位，保障人民群众生命财产安全。

附件：漳浦六鳌漳州****工程有限公司“9·4”一般高处坠落事故调查报告

　　　　　　　　　　　　　　　　 漳浦县人民政府

　　　　　　　　　　　　　　　　2024年11月22日

（此件主动公开）

附件

漳浦六鳌漳州****工程有限公司

“9·4”一般高处坠落事故调查报告

2024年9月4日3时许，在漳浦县六鳌镇****新能源装备制造有限公司风电装备车间3#线，劳务外包单位漳州****工程有限公司操作工杨某雪（岗位/工种：埋弧辅助）在做焊前准备等辅助工作时，从臂架机上坠落到臂架机底座平台上，经抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，9月6日，漳浦县人民政府成立了漳浦漳州****工程有限公司“9·4”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）,事故调查组以漳浦县应急管理局为组长单位，漳浦县工信局、漳浦县公安局、漳浦县总工会为成员，邀请漳浦县纪委监委、县检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查明了事故发生经过、原因，认定漳浦六鳌漳州****工程有限公司“9·4”一般高处坠落事故是一起因工人违章冒险作业造成坠落的生产安全责任事故。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1.生产经营单位：福建****新能源装备制造有限公司（以下简称“****新能源公司”），成立日期：2013年8月5日，地址：福建省漳州市漳浦县六鳌镇***;统一社会信用代码：913506************，类型：其他有限责任公司；法定代表人：吴某华；经营范围:一般项目：海洋工程装备制造；金属结构制造；金属结构销售；风力发电机组及零部件销售；风力发电技术服务；海洋工程装备销售；海上风电相关装备销售；海上风电相关系统研发；货物进出口；技术进出口；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；特种设备销售；新兴能源技术研发（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：特种设备制造；特种设备设计；特种设备安装改造修理；建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

2.劳务外包单位：漳州****工程有限公司（以下简称“****工程公司”），成立于2019年12月18日，统一社会信用代码：913506************，类型：有限责任公司；法定代表人：冒某华；住所：福建省漳州市漳浦县六鳌镇**村**公路东*号；经营范围:一般项目：船舶制造；金属船舶制造；非金属船舶制造；海洋能系统与设备制造；海洋工程设计和模块设计制造服务；海洋工程装备制造；专用设备修理；海上风电相关装备销售；金属结构制造；金属结构销售；新能源原动设备制造；环境保护专用设备制造；电工机械专用设备制造；环境保护专用设备销售；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；通用设备制造（不含特种设备制造）；普通机械设备安装服务；机械电气设备制造；喷涂加工；工程管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故项目有关情况

劳务工程外包情况：2024年初，****新能源公司同****工程公司签订《2024年工程施工年度承揽合同》。将“风电项目黑塔工序制作工程施工、内饰件总装工序制作工程施工，非风电项目装焊制作工序施工”等劳务（包工不包料）外包给****工程公司。承揽合同附件4中，双方签订《安全生产责任管理协议书》；其次在2024年1月1日，双方再次签订《福建****新能源装备制造有限公司2024年劳务工程队安全生产责任管理协议书》，明确双方的安全生产管理职责。

事故项目情况：2024年9月4日凌晨，工人正在从事F24003-20-5塔筒制造，包含组对、焊前内缝打磨、内缝焊接、外缝气刨、外缝打磨、外缝焊接、画线、内饰件安装、外观火工矫正等作业内容及工作流程。当时，工人将F24003-20-5塔筒开到8121-123#焊接臂架机下，按照原工作计划安排是要焊接外缝CW18），但在点检设备时臂架机上的电焊设备故障，需临时采用移动式的埋弧焊机进行电焊，与此同时工作任务内容更改为焊接外缝CW17，事故发生时，杨某雪正在开展CW17外缝焊接前的前期准备工作。

排班安排情况：按照2024年9月3日晚夜班排班分工，张某扬、张某帅、陈某葆、刘某山内外缝焊接；陆某、李某才组对；许某新法兰内焊；赵某思内缝焊接；黎某伟清根打磨；宋某晨、杨某雪配合吊运焊前准备；赵某华画线；钱某江气刨清根；王某矿返修。

杨某雪个人基本情况：2024年3月20日，杨某雪与****工程公司签订《劳动合同》，从事操作工岗位（工种）工作。在《新员工三级安全教育卡》中，其岗位/工种为埋弧辅助，入职后****新能源公司和****工程公司按规定对其开展公司、车间及班组三级安全教育培训；在《****工程公司员工花名册》中，其作业岗位是辅助工；在《****工程公司塔段生产线每日作业计划及人员安排（9月3日）--夜班》排班中，其工序为“综合岗位（3）”，工作内容为：“辅助，配合吊运焊前准备”，具体工作内容为协助班组长工作，包括焊接前准备焊丝、焊剂，拉设焊线排布整齐，整理卫生等。事故发生时，身上有穿戴安全带和安全绳，且有佩戴安全头盔。

（三）相关单位安全管理情况

1.福建****新能源装备制造有限公司

****新能源公司设置安全生产部负责公司的安全生产工作；按规定制定安全生产责任制，层层签订安全责任书，明确年度安全管理目标并进行考核；安全生产规章制度和操作规程健全；制定年度安全生产教育培训计划并组织开展专项教育培训；定期开展综合检查和专项检查等隐患排查治理工作，2024年1-8月，全公司共开展安全检查103次，其中高处作业专项检查6次。在对外协队伍管理中，签订专门安全管理协议《安全生产责任管理协议书》，约定双方各自安全生产管理职责，并在履行职责时协助外协队伍做好安全教育培训工作，如在新员工入职时，由****新能源公司人力资源部和安全生产部负责公司级安全内容的教育培训，生产部门负责车间级安全内容的教育培训；同时对外协队伍进行统一、协调管理，定期开展安全检查，发现隐患问题，及时督促整改，并对相关违规违章作业行为进行查处，1-8月，共查处****工程公司外协队伍违章作业行为9起，均按规定处以罚款。

2.漳州****工程有限公司

****工程公司设置安全生产领导小组，现场负责人冒某峰和安全管理员朱某林经安全教育取得相应的安全管理资格证书。公司在2024年初制定《年度管理安全生产目标》，并同员工签订2024年安全生产目标管理责任书。有组织制定相应的安全生产规章制度和岗位安全操作规程；组织制定年度安全生产教育培训计划，于每周三召开安全例会，播放生产安全事故警示片、讲解安全操作规程及安全防范措施、注意事项，2024年度共组织开展每周安全例会、事故警示教育和专项安全学习教育培训47次；保障安全生产投入，向从业人员发放安全帽、安全带、防护眼镜等各类劳动防护用品，按规定为员工购买安全保险，保障员工合法权益；制定年度安全检查计划开展隐患排查治理工作，1-8月份，共排查各类生产安全事故隐患111项。

（四）事故发生经过

9月3日19时20分许，****工程公司夜班班组长兼现场安全员丁某福组织召开夜班班前交底会，按照分工杨某雪负责辅助配合F24003-20-5塔筒制作工作。9月4日凌晨0时，工人在吃完饭后继续开始上班，杨某雪继续从事塔筒制作辅助作业。凌晨1时27分丁某福在工作群中发布塔筒制作人员安全注意事项及工作要点通知。1时45分左右F24003-20-5塔筒开到8121-123#臂架机下进行焊前准备。凌晨2时00分左右，丁某福在点检设备时发现臂架机上的电焊设备故障，需重新吊运一台埋弧焊机小车至臂架机作业平台，就安排杨某雪辅助吊运埋弧焊机。凌晨2时10分左右，丁某福从地面吊运一台埋弧焊机小车至臂架机平台上，杨某雪从臂架机直梯爬上臂架机作业平台对埋弧焊机小车及焊线进行绑扎固定工作。凌晨2时30分左右，杨某雪将埋弧焊机小车机头及焊线绑扎到臂架机作业平台栏杆上后，口头告知丁某福埋弧焊机小车机头已固定完成可以解钩，解钩后丁某福便将行车开离。

2时47分，在地面上做焊前准备工作的张某扬发现杨某雪从臂架机上坠落至臂架机底座平台上，第一时间通知丁某福。2时48分，丁某福立即拨打电话给现场负责人冒某峰及120。2时50分左右现场负责人冒某峰到现场指挥应急救援工作。3时左右，因急救救护车从漳浦抵达现场时间较长，为争取急救时间，现场负责人冒某峰便指挥员工将伤者杨某雪抬放到自己的私家车上并开往医院方向，于凌晨3时15分行驶到沿海大道屿霞路口时跟救护车汇合，并协助将伤者杨某雪转到救护车上，凌晨3时30分到达漳浦中医院急救。抢救30分钟后，急救人员于9月4日凌晨4时左右宣告杨某雪死亡。 　 

（五）事故现场情况

经勘查，事故现场位于漳浦县六鳌镇****风电装备车间3号线，现场见有一焊接臂架机，该焊接臂架机高度约8.5米，焊接臂架机作业平台的栏杆高度为1.1米^[]，焊接臂架机下方一铁架平台（底座平台）上见有一坠落的焊机及黑色管（黑色焊线），焊机及黑色焊线总重为203.9千克，铁架平台、平台下方和黑色线路上见有红色斑迹。臂架机下见有一海上风电单桩。

图1为杨某雪坠落点和坠落位置。

  图2为临时绑扎埋弧焊机焊线的线绳（1处）。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者为杨某雪，男，身份证号371523************，住址：山东省茌平县人博平镇**村**号，系****工程公司工人。

2.直接经济损失情况

事故造成直接经济损失260万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及报告情况 

9月4日3时18分，六鳌派出所接报警电话称：在六鳌镇新厝村****内发生一起员工施工从高处坠落事故，伤势较为严重。民警立即出警到现场。3时35分，漳浦县应急管理局接到公安信息快报称：2024年9月4日凌晨，****新能源公司车间有1名工人（杨某雪）高处坠落，在中医院抢救中。4时20分公安信息快报续报称：该员工杨某雪抢救无效死亡。

漳浦县安全生产委员会办公室立即按照规定向漳州市安全生产委员会办公室报告，同时抄报县委县政府总值班室。

（二）事故应急处置及善后情况

事故发生后，****工程公司全力组织救援，妥善处置善后，做好家属稳控工作。六鳌镇成立由镇政府、派出所和****新能源公司组成的事故调解小组组织****工程公司和家属进行调解，9月7日，双方就赔偿事宜协商一致，签订赔偿协议。目前，死者已火化。

（三）事故应急处置评估结论

事故发生后，****工程公司立即启动预案、应急处置等工作，反应迅速，及时拨打120，同时开车送伤员与救护车会合，未发现救援指挥及工作人员存在失职、渎职现象。经评估，此起事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

埋弧辅助工人杨某雪自身安全意识淡薄，麻痹大意，在焊接臂架机作业平台（高8.5米）上^[]进行埋弧焊机小车绑扎固定工作时，未将安全带系挂在牢固可靠的点位上^[]；对位于高处的埋弧焊机及焊线仅采取绑扎1处的临时固定措施，在埋弧焊机及焊线自身重力作用下，临时绑扎点位的线绳松脱，埋弧焊机和焊线坠落，将安全带未系挂在固定点位上的杨某雪一同带落，坠至焊接臂架机底座平台上，导致重度颅脑损伤致死，其未正确佩戴和使用劳动防护用品违章冒险作业是导致本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.****工程公司开展安全风险评估和危害辨识工作不到位，未能辨识臂架机故障后所采取临时工艺的安全风险、明确安全操作规程并采取有效的安全防范措施和风险管控措施；未能督促从业人员严格遵守安全操作规定，监督其正确佩戴和使用劳动防护用品，落实安全生产主体责任不到位，是事故发生的间接原因。

2.夜班班组长兼现场安全员丁某福安全意识淡薄，作业现场安全管理不到位，安排埋弧辅助工人杨某雪到焊接臂架机平台上配合自己吊运埋弧焊机时，未严格监督其正确佩戴和使用安全带和安全绳，对其是否将安全绳系挂在牢固可靠点位上未加以确认，落实岗位安全责任不到位，是事故发生的间接原因。 　

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

四、有关监管部门履职情况

****新能源公司为省属企业子公司，按照《关于推进安全生产分类分级监管执法的指导意见（试行）》规定，由市一级应急管理部门纳入重点检查单位管理，2022年、2023年市县两级应急管理部门按规定对****新能源公司开展安全检查，检查指出的5项隐患问题已全部完成整改。县工信部门结合船舶修造经营主体安全和工业企业安全专项整治工作，对****新能源公司及****工程公司在内的5家外协外包单位进行督导检查。六鳌镇人民政府积极履行属地管理职责，2023年至2024年，镇政府相关领导干部共6次分别带队到****新能源公司开展安全检查工作。

五、对有关人员的处理建议

（一）不予追究责任人员

1.杨某雪（死者）：男，群众，漳州****工程有限公司操作工，安全意识淡薄，未严格落实岗位安全责任，作业时违反安全操作规定，未正确佩戴和使用劳动防护用品，冒险作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条^[]规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

1.漳州****工程有限公司，开展安全风险评估和危害辨识工作不到位，未能辨识臂架机故障后所采取临时工艺的安全风险、明确安全操作规程并采取有效的安全防范措施和风险管控措施；未能督促从业人员严格遵守安全操作规定，监督其正确佩戴和使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款^[]和《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定，建议由漳浦县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项^[]予以处罚。

2.丁某福，男，漳州****工程有限公司班组长兼现场安全员，安全意识淡薄，未认真落实岗位安全责任，监督现场作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项^[]的规定，对事故发生负有间接责任。建议由漳浦县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]予以处罚。

六、事故主要教训

这起事故暴露出漳州****工程有限公司作业人员安全意识淡薄，存在侥幸心理，未能严格遵守岗位安全操作规程，履行岗位安全生产职责；安全管理上，安全生产教育培训工作效果不佳，教育培训成果未能有效转化为员工的行为准则；未能采取更加严格和有效的管控措施，促使从业人员和管理人员更加自觉的采取和落实安全防范措施，尤其是针对危险性较高的作业，未能从各个环节上不折不扣落实好各项安全管理措施，杜绝违规违章行为发生。

七、事故整改和防范措施

为了深刻吸取漳州****工程有限公司“9·4”一般高处坠落事故教训，本着严格落实“四不放过”的原则,以案为鉴、举一反三，切实加强全县工贸行业安全生产管理，针对本次事故暴露出的问题，提出以下整改措施：

（一）认真汲取事故教训。事故单位应认真汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任，严格遵守有关法律法规、国家标准和行业标准的规定，进一步强化安全生产责任制，再次对生产作业区域的安全风险进行全面辨识，严格落实安全生产风险管控措施，评估并修订完善各岗位安全操作规程。加强突发情况时非常规作业工艺的安全管理，加大安全隐患排查治理，严格落实各项安全防范做事，坚决制止纠正作业人员违章行为。

（二）强化部门和属地安全监管。各职能部门要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，认真履行监督管理职责，把安全生产管理责任落实实处。县应急管理部门、工信部门和属地乡镇政府按照各自职责，加强对辖区内工贸行业进行安全监管，做到安全监管关口前移，及时发现、制止、打击违法违规行为，指导生产经营单位遵法守法，做到信息共享，齐抓共管，杜绝类似事故的发生。

（三）加强从业人员教育培训。各生产经营单位要扎实做好从业人员安全培训和教育工作，定期进行事故警示、安全知识更新教育,按规定逐级进行安全技术交底，保证其具备必要的安全生产知识，提升从业员工的安全意识及辨识安全风险、排查隐患的能力，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，正确佩戴和使用劳动防护用品。进一步提高从业人员安全意识,提升事故预防、控制能力。