根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律规定的要求，漳浦县人民政府成立了以县安委会办公室主任、应急管理局局长洪立新任组长，县应急管理局、自然资源局、公安局、总工会等部门人员组成的漳州嘉益矿业有限公司“5•3”事故调查组，同时邀请县纪委监委、县检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，初步查明了事故发生的经过和可能原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，同时提出了防范类似事故的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

漳州嘉益矿业有限公司（以下简称嘉益矿业公司），位于漳浦县南浦乡圩古场,成立时间：2015年2月4日，统一社会信用代码号：91350623315788031Q，有效期从2015年2月4日至2065年2月3日，注册资金贰仟万元，法人代表：涂艮立，生产经营范围：机制砂、石材制品、建筑材料的加工、销售；砂石、建筑用花岗岩开采、销售；对采矿业的投资；矿石勘探；法律法规未规定许可的均可自主选择经营项目开展经营活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《采矿许可证》证号：C3506232017017130143763，有效期从2018年8月29日至2022年1月23日，矿山名称：漳州嘉益矿业有限公司大偏山建筑用花岗岩矿（机制砂），开采矿种：建筑用花岗石，开采方式：露天开采，生产规模：50万立方米/年，矿区面积：0.2337平方公里。《安全生产许可证》编号：（闽）FM安许证字〔2018〕E08号，有效期从2020年1月3日至2021年9月2日，许可范围：建筑用花岗石露天开采。

（二）嘉益矿业公司有关人员情况

涂艮立，嘉益矿业公司法定代表人；

吴国太，嘉益矿业公司总经理，负责矿区全面事务管理；

韩贵鹏，嘉益矿业公司副总经理，负责矿区安全生产工作和现场管理；

徐飞，嘉益矿业公司矿长，负责矿区安全生产工作；

（三）矿区作业承包情况

2020年2月21日嘉益矿业有限公司同杨祥兵签订《合同书》，将矿区的碎石加工生产项目承包给不具备金属非金属矿山采掘施工资质的杨祥兵个人，包括爆破后碎石毛料的铲装、运输、破碎（粗碎、中碎、细碎）、筛分及除尘（洗砂）等作业工序，再由杨祥兵个人招聘、组织员工开展采掘施工，生产加工后的成品交由嘉益矿业公司进行售卖。

（四）事故装载机情况

事故装载机系杨祥兵个人购买的二手车辆，购买时直接付款交车，没有合格证及其他的检验检测证明等手续。装载机购买后在嘉益矿业公司矿区生产使用，属于杨祥兵个人所有，由杨祥兵聘用的装载机驾驶员唐小波驾驶，日常维护保养工作由嘉益矿业公司合作的4S 店负责。

（五）九曲岭洗砂项目情况

金港房地产公司在九曲岭房地产建设项目工地附近有一条旧洗砂生产线，委托张文东找人恢复生产，张文东找到杨祥兵承包洗砂加工。4月底，杨祥兵安排部分工人和一台挖掘机进场，5月1日洗砂生产线开始进行调试，调试期间张文东同杨祥兵说现在使用的装载机太旧，没办法满足生产需要，叫杨祥兵在设法调派装载机过来。5月5日左右，该项目因违规被政府有关部门制止停产。

（六）行业主管部门和属地政府安全管理情况

漳浦县自然资源局，是嘉益矿业公司的行业主管部门，2017年7月对嘉益矿业公司矿区进行界址放样和埋桩作业，明确界址，加强日常动态监管巡查，及时查处越界开采违法违规行为。

漳浦县应急管理局，是嘉益矿业公司安全生产监管部门，2020年3月23日对该矿区组织复产复工检查验收后，按照监管检查计划，结合隐患大排查大整治工作部署，对该矿区的安全投入、建立安全生产责任制、规章制度和岗位操作规程、开展从业人员安全教育培训、开采作业面分层分台阶以及安全设施运行情况进行检查，全面排查安全风险。

漳浦县南浦乡人民政府，是嘉益矿业公司属地乡镇人民政府，2020年以来从疫情防控和复产复工、日常安全监管、道路交通安全专项整治、矿山用房安全隐患整治等方面对矿区全方位开展监管检查，并严格按照隐患闭环管理要求督促企业落实整改。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故经过

2020年5月3日，嘉益矿业公司矿区洗砂（除尘）工艺环节因车间沉淀罐泥巴积累过多板结堵住，需要停工清理，且因受疫情影响，机制砂堆场成品堆放过多，顶到输送带无法继续生产等原因导致洗砂工艺环节停产，在该工艺负责铲装盘砂的唐小波及装载机暂时闲置，矿区生产承包人、装载机所有人杨祥兵认为该矿区暂时不需要用到装载机，在5月2日打电话指派司机唐小波把装载机开至其承包的九曲岭房地产建设项目工地的洗砂生产线作业，并将相关的情况告知了负责现场管理的副总经理韩贵鹏。上午7时左右，唐小波驾驶装载机从嘉益矿业公司矿区离开，行驶至压泥车间旁边矿区道路路段时发生事故。压泥车间作业人员江蔺听到“砰砰”声响后看到事故装载机从斜坡上快速滚落山沟，就立即跑下山坑察看，到达山坑底部时看到装载机呈底部朝上的倾翻状态，唐小波侧躺于装载机附近地面，头部受伤，处于昏迷状态。

（二）事故救援情况

事故发生后，江蔺于7点20分左右拨打嘉益矿业公司现场管理韩贵鹏电话报告现场发生的事情，而后立即拨打电话叫员工唐坚帮忙。约2分钟后韩贵鹏、唐坚和杨祥松（唐小波亲姐夫）等员工随后赶到，韩贵鹏喊来周围工友，用竹子和床单做了简易担架将唐小波抬到韩贵鹏车上，韩贵鹏、杨祥松一同将唐小波送往漳浦县医院救治，后经抢救无效确认死亡。

（三）善后处置情况

事故发生后，嘉益矿业公司和杨祥兵同死者家属联系，并做好善后处理工作，于5月5日以杨祥兵名义同死者家属签订协议书，共赔偿人民币捌拾贰万元整，赔偿钱款由嘉益矿业公司先行垫付，同日死者尸体火化。

（四）事故上报情况

事故发生后，5月4日110报警中心接到该事故的报警电话，将案件转给南浦乡派出所进行核查，南浦乡派出所当晚对事故现场进行勘察，并对有关人员进行调查，初步认定唐小波系意外死亡，嘉益矿业公司管理人员和杨祥兵等人未再向县级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告该事故。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

唐小波，男，38岁，陕西省洋县人，在事故中死亡。

事故造成1人死亡，直接经济损失约82万元。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）事故直接原因

因调查开始时间距离事故发生时间已有一个多月，事故发生时装载机是否存在机械故障已无法准确鉴定，加上事故现场环境和证据要素发生改变或灭失，事故直接原因难以查明，调查组经过综合分析推断，认为事故直接原因是唐小波本人操作失误导致。

（二）事故间接原因

1.嘉益矿业公司未严格审查杨祥兵的非煤矿山安全生产许可证和相应资质，将碎石生产加工作业承包给不具备金属非金属矿山采掘施工资质的杨祥兵个人。在双方签订的《合同书》中将发生生产安全事故的责任规定给承包方，且未明确双方各自的安全生产管理职责。

2.嘉益矿业公司开展安全隐患排查治理工作不够详细，未排查出矿区道路陡坡临崖路段的安全隐患问题，并采取设置挡土墙等有效的安全防护措施，隐患排查治理不彻底。

3.杨祥兵个人未取得安全生产许可证等资质承揽金属非金属矿山采掘施工生产作业。多地承包工程项目，对于嘉益矿业公司的项目疏于管理，指挥调动暂时闲置的装载机出入矿区。

（三）事故性质认定

经调查组综合分析认为：漳州嘉益矿业有限公司“5.3”事故，虽然是装载机在离场转移过程中坠崖而非因公司生产经营活动直接导致的事故，但却系唐小波在执行矿区生产承包人杨祥兵的工作安排过程中发生，且事故发生在矿区范围内，因此认定该事故是一起矿区范围内发生的非从事矿山正常生产开采作业的一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理意见

（一）对有关责任单位的处理建议

漳州嘉益矿业有限公司将碎石生产加工作业承包给不具备金属非金属矿山采掘施工资质的杨祥兵个人。在双方签订的《合同书》中将发生生产安全事故的责任规定给承包方，且未明确双方各自的安全生产管理职责。开展安全隐患排查治理工作不够详细，未排查出矿区道路陡坡临崖路段的安全隐患问题，并采取设置挡土墙等有效的安全防护措施，对事故的发生负有责任，建议由漳浦县应急管理局依法依规给予行政处罚。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.吴国太，嘉益矿业公司总经理。督促、检查矿区安全生产工作不到位，未能及时消除矿区生产安全事故隐患，对事故的发生负有一定责任。建议由漳浦县应急管理局依法依规予以行政处罚。事故发生后在公安部门介入调查后，未依法再向事故发生地县级安全生产监管部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，建议由漳浦县应急管理部门依法依规予以处理。

2.杨祥兵，未取得安全生产许可证等资质承揽金属非金属矿山采掘施工生产作业。多地承包工程项目，对于嘉益矿业公司的项目疏于管理。对事故发生负有一定责任，建议由安全生产许可证颁发管理机关依法依规予以处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）切实落实企业安全生产主体责任。嘉益矿业公司要深刻汲取事故教训，举一反三，严格履行安全生产主体责任；严禁将生产经营项目、场所、设备发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人，要严格审查承包方的资质等级，同时要加强对承包方现场作业安全管理。严格落实安全隐患排查治理工作，全面排查安全风险并采取有效的安全防护措施。

（二）切实做好从业人员安全教育培训和应急管理工作。嘉益矿业公司要开展以增强从业人员安全意识、防范意识和危机意识为重点的安全教育培训，切实提高从业人员安全生产综合素质。定期开展现场处置和应急演练，提高员工应急处置能力和紧急避险技能。

（三）切实履行部门安全生产监管职责。属地乡镇政府及相关部门要引以为戒，切实承担起行业安全生产监管职责，认清事故多发易发的特点，深入开展安全生产专项整治；加大行政执法力度，加强现场监管，督促相关企业认真履行安全生产主体责任。

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