2019年10月2日9时40分左右，漳浦县湖西乡后溪村骑马山矿区一名铲车驾驶员不慎连人带车掉进内有积水的矿坑，经抢救无效死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和漳州市安全生产委员会《关于生产安全事故查处挂牌督办的通知》（漳安委督〔2019〕1号）的要求，漳浦县人民政府成立了以县安委会办公室主任、应急管理局局长洪立新任组长，县自然资源局、应急管理局、公安局、总工会和市场监管局等有关部门成员组成的漳浦县湖西乡骑马山矿区“2019•10•2”事故调查组，同时邀请县纪委监委、县检察院派员参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查明了事故发生经过、原因，提出了防范类似事故的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故矿区有关情况

漳浦县湖西乡骑马山矿区（事发点）属漳浦县锦溪石料加工有限公司所有，“漳浦县锦溪石料加工有限公司”统一社会信用代码：91350623079770373M，法定代表人：李建益，单位地址：福建省漳州市漳浦县湖西乡后溪村，《采矿许可证》有效期2013年9月5日至2022年9月5日，《安全生产许可证》有效期2018年6月13日至2021年6月12日。2019年8月，该矿山在中央环保督查后，停产整顿进行生态恢复治理，因法定代表人李建益及相关管理人员涉嫌越界开采和破坏生态环境被公安机关刑事拘留。事故发生时该矿区处于停产整改阶段，矿区的生产开采设施设备已全部拆除，没有进行生产开采作业。

2019年8月5日，为做好全县非煤矿山生态环境整治工作，按照县委县政府生态恢复治理工作的统一部署，中共湖西畲族乡委员会、湖西畲族乡人民政府制定出台《湖西畲族乡深入开展矿产资源秩序整治工作专项行动实施方案》，明确由各村为主体，乡直有关部门配合，重点开展生态环境恢复治理和土地复绿复垦，并要求做到一矿一个治理方案、一个责任领导、一套工作专班。漳浦县湖西乡后溪村两委作为属地行政村，临时承担做好漳浦县湖西乡后溪村骑马山矿区生态整治恢复工作的任务。事故发生时，漳浦县骑马山矿区生态恢复治理基本完成了矿体覆土作业，矿区复绿作业正在进行苗木和草皮种植。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年10月2日7时许，漳浦县湖西乡后溪村主任陈火惠察看矿区复垦复绿工作推进情况时发现矿区仍有一处地方还不平整，就临时叫陈国元去平整（因陈国元的铲车停放在矿区里的一个碎石场边上，之前由碎石场老板杨爱民予以雇用，中央环保督查后，碎石场也停止生产，铲车闲置停放在矿区；陈火惠事发当天看到陈国元及铲车，临时安排陈国元进行铲土平整作业，当天未与陈国元约定劳务费用，也未正式雇用陈国元）。安排好陈国元进行作业后，陈火惠走到矿区山顶端部署其他工作，9时40分左右，湖西乡工作人员郑艺调发现陈国元和铲车不见了，在场人员立即拨打当事人手机并开始寻找，后在其返程途中的一处矿坑发现水面上浮有一层油。经拨打陈国元及其亲属手机，仍然没有找到陈国元踪影，矿区复绿作业人员也未发现陈国元及铲车离开，在场人员猜测陈国元掉到矿坑里，立即向乡党委政府主要负责人报告并向湖西乡派出所报警寻求帮助。

（二）救援及善后处置情况

县委县政府接到报告后，主要领导指示叶毓常务副县长、韩晓东部长、陈美慧副县长等领导带领自然资源局、应急管理局、消防大队等有关单位马上赶赴现场，指挥120、119及蓝天救援队等救援力量开展救援处置。于当日下午3时40分左右，驾驶员陈国元尸体被打捞上来，确认陈国元无生命迹象，死者尸体于当天送至漳浦县殡仪馆。事发后，湖西乡党委书记戴厝魁和湖西乡后溪村主任陈火惠到陈国元家去做其家属的安抚工作，2019年10月6日，村委会与其家属达成协议，赔偿陈国元亲属711881元，于2019年10月9日陈国元尸体火化。

三、事故人员伤亡和经济损失情况

陈国元，男，48岁，漳浦县湖西乡后溪村前厅自然村人，在本事故中死亡。

直接经济损失：事故导致陈国元身亡及铲车财产毁损等直接经济损失711881元。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）事故直接原因

陈国元作为铲车驾驶人，对作业场所周边环境存在的主要风险和危害了解不足，对矿区道路状况不熟悉，在道路临边防护设施设置不足的情况下未能谨慎驾驶，及时提防。

（二）事故间接原因

1.漳浦县湖西乡后溪村村委会在安排临时作业施工时，对作业人员安全技术交底不足，未能及时提醒作业人员作业场所及周边环境存在的安全风险；未在作业现场指挥作业，及时指挥、提醒驾驶人员安全驾驶。

2.漳浦县湖西乡人民政府在开展矿区生态恢复治理工作时，制定的治理方案不够全面、具体，对恢复治理过程中的安全风险估计不足。

（三）事故性质认定

经调查组综合分析认为：漳浦县湖西乡后溪村骑马山矿区“2019•10•2”事故是一起非生产经营单位的一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理意见

1.陈国元，男，铲车驾驶人，对作业场所周边环境存在的主要风险和危害了解不足，对矿区道路状况不熟悉，在道路临边防护设施设置不足的情况下未能谨慎驾驶，及时提防。鉴于陈国元在该起事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.陈火惠，男，漳浦县湖西乡后溪村委员会主任，在安排临时作业施工时，对作业人员安全技术交底不足，未能及时提醒作业人员作业场所及周边环境存在的安全风险，建议由漳浦县湖西乡人民政府在辖区范围内予以通报批评。

3.杨伟聪，男，湖西乡城建站站长，作为漳浦县湖西乡骑马山矿区生态整治修复“百日行动”小组副组长，制定的治理方案不够全面、具体，对恢复治理过程中的安全风险估计不足，建议由漳浦县湖西乡人民政府在辖区范围内予以通报批评。

六、吸取事故教训、落实防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教训，全面落实各项安全防护措施。各乡镇人民政府及相关部门尤其是湖西乡人民政府和自然资源部门要深刻吸取漳浦县湖西乡后溪村骑马山矿区“2019•10•2”事故教训，举一反三，对辖区内矿区生态环境整治修复工程存在的安全隐患问题再次进行全面排查整治，落实各项安全防护措施，加强施工工程及作业人员安全管理，确保作业人员安全。

（二）加强安全生产管理，做实落细各项安全生产工作。湖西乡后溪村临时作为骑马山矿区生态环境整治修复工程的主体单位，对矿区存在的主要安全风险了解不够充分，临时用工、作业人员岗位变动、换班安全技术交底不规范等原因导致各种人的不安全行为，增加了事故发生概率。湖西乡后溪村务必再对整个矿区的治理方案进行细化完善，加强作业过程中的安全管理，确保不发生生产安全事故。

湖西乡骑马山矿区“2019·10·2”事故调查组

2020年1月15日

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